Nombre

Apellido

Nombre del niño/a

Relación con el niño/a

Fecha de nacimiento

Correo electrónico

Número de teléfono

Dirección

Ciudad

Estado

Código postal

Plan de salud (por ejemplo, Medicaid, BCBS, Aetna)

Número de identificación del seguro

Diagnóstico (por ejemplo, autismo, ADHD/TDAH, etc.)

¿Recibe servicios en la escuela?

Sí

Nombre del pediatra

Número de teléfono del pediatra

Medicamentos actuales (y horarios de administración)

Motivo de la solicitud de servicios

Otros servicios privados recibidos

Terapia ABA

Terapia del habla

Colaboración escolar

Capacitación y apoyo para padres

Otra

Disponibilidad de sesiones: Las sesiones de ABA en el centro se ofrecen normalmente 5 días a la semana. Seleccione el horario que mejor se adapte a su hijo/a. Los horarios de las sesiones están sujetos a cambios según la recomendación clínica.

Si tiene flexibilidad durante el día, puede marcar más de una opción.

A: 8:00 a.m. - 12:00 p.m

B: 12:00 p.m. - 4:00 p.m

C: 4:00 p.m. - 6:00 p.m

Jornada extendida: entre 8:00 a.m. y 6:00 p.m

Foto del frente de la tarjeta del seguro

No Choosen File

(Max 10 MB)

Foto del reverso de la tarjeta del seguro

No Choosen File

(Max 10 MB)

Informe diagnóstico o evaluación de autismo, si está disponible

No Choosen File

(Max 10 MB)

Por favor, suba la evaluación o informe de diagnóstico de autismo más reciente de su hijo (por ejemplo, ADOS, ADI-R, evaluación psicológica). Esto nos ayuda a verificar su elegibilidad para los servicios de ABA. Si aún no tiene uno, le ayudaremos a programar una evaluación.

Firma del padre/madre o tutor legal (Utilice el ratón o el dedo para firmar a continuación)

Confirmo que la información proporcionada es correcta según mi conocimiento. Entiendo que Shining Star Clinic ABA Therapy Center puede comunicarse conmigo sobre el proceso de admisión, beneficios del seguro y próximos pasos.

Intake Form Spanish

Formulario de admisión en español

Quick Links

Contact Information